刑事附带民事起诉状是指在处理刑事案件过程中，被害人或其法定代理人基于被告人的犯罪行为而遭受的直接物质损失，向人民法院提出附带民事诉讼的正式文件。通过该诉状，被害人不仅可以寻求对犯罪行为本身的惩处，还能要求法院判决被告人承担相应的民事赔偿责任，以弥补自身的经济损失。

正文

一、当事人基本信息

原告：[原告全名]，性别，年龄，职业，住址。

被告：[被告全名]，性别，年龄，职业，住址。

二、案件由来

原告与被告因[简述事件经过，如“因邻里纠纷”]发生争执，被告于[具体日期]实施了[具体行为，如“故意伤害”]行为，导致原告遭受了严重的身体伤害和经济损失。

三、事实与理由

1. 事实依据

2023年X月X日，被告在[地点]对原告实施了[具体行为，如“殴打”]，造成原告[具体伤害情况，如“骨折、多处软组织损伤”]。经[医疗机构名称]诊断，原告需要接受手术治疗，并需长期休养，导致原告无法正常工作，收入大幅减少。原告还因此支付了大额医疗费用，共计人民币[具体金额]元。

2. 法律依据

根据《中华人民共和国刑法》第XX条之规定，被告的行为构成[具体罪名，如“故意伤害罪”]；根据《中华人民共和国民法典》第XXX条之规定，被告应当对其行为给原告造成的损失承担民事赔偿责任。

四、赔偿请求

鉴于上述事实和理由，原告现依法向贵院提起附带民事诉讼，请求人民法院判令：

1. 被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费等各项损失共计人民币[具体金额]元；

2. 被告承担本案全部诉讼费用。

五、证据清单

1. [证据名称]：[证明内容]； 2. [证据名称]：[证明内容]； 3. [证据名称]：[证明内容]。

六、其他事项

原告保留进一步追加赔偿的权利，直至被告实际履行赔偿义务为止。

此致

[法院名称]

具状人：[原告签名]

日期：[提交日期]

以上所述即为原告对于刑事附带民事诉讼的基本主张与请求，恳请人民法院依法裁判，支持原告的诉讼请求。